BULLETIN D'ADHESION 2014

Association Les Amis de Charlotte DELBO

 

Nom-Prénom :........................................................................

Profession : ........................................................................

Adresse : ...............................................................................

Téléphone :.................................................................................

Adresse électronique : .............................................................

Verse la somme de :

  • 25 € [Membre Actif]
  • 50 € et plus [Membre bienfaiteur]

 

Mode de règlement : Chèque (Uniquement d'une banque domiciliée en France) n°.......................
de la banque :...............................

à l'ordre de l’Association Les Amis de Charlotte DELBO, que j’adresse à : 



Association Les Amis de Charlotte DELBO

Chez Yves JEGOUZO Trésorier

16 Cour Debille
 

75011 Paris

 

       
                                                                                                   Date et signature :